Quand on débarque dans cet univers de la PMA on se dit : « Génial, « 100% stérilité » : tout va être pris en charge » …. Eh bien …. Ce n’est pas si simple que ça ! Cela dépendra du centre choisi, de votre complémentaire santé, etc

Et … on ne va pas se mentir, c’est pas évident de comprendre quelque chose à tout ça.
Essayons d’y voir un peu plus clair !

Que veut dire le « 100% stérilité » accordé par la Sécurité Sociale ?

Pour chaque acte de médecine (consultation, analyses, radios etc…) un tarif de base de remboursement est établi par l’Assurance Maladie.
L’Assurance Maladie rembourse en général ces actes à 60 ou 70% de son tarif de base.
Lors d’un parcours PMA, c’est différent car elle accorde  un « 100% stérilité » sur tous les soins et examens qui jalonneront notre parcours PMA.

En temps normal  :
Consultation : 25€
Remboursements : 17,5€ de l’AM (70% de son tarif de base) + 6,5€ en reste à charge ou remboursé par la Complémentaire santé si on en a une (une participation forfaitaire de 1€ est retenue)

Avec le « 100% stérilité »  :
Consultation : 25€
Remboursements : 25€ de l’AM (100% de son tarif de base) + 0€ en reste à charge (une participation forfaitaire de 1€ est retenue).

Attention : des participations forfaitaires (0,5€, 1€, parfois 5€) s’appliqueront à la plupart des actes de tout votre parcours et se déduiront de vos remboursements d’Assurance Maladie… ça peut surprendre, parfois …

Alors ma Complémentaire santé n’aura pas à intervenir si tout est pris en charge par l’Assurance Maladie ?

Si votre Centre de PMA est dans le secteur public, tout est pris en charge par la Sécurité sociale (sauf médicaments non remboursés, aiguilles, seringues … ) puisqu’il n’y aura pas de dépassement d’honoraires, votre Complémentaire Santé n’intervient pas.
En revanche, si votre Centre PMA est dans le secteur privé, votre Complémentaire va être essentielle car il y aura des dépassements d’honoraires pouvant être assez importants et cumulés (étant donné la longueur du parcours en général).
D’où l’importance alors de choisir dès le départ une bonne formule de Complémentaire Santé capable d’absorber au mieux ces dépassements d’honoraires.

Donc, le « 100% stérilité » ne concerne pas la Complémentaire Santé ?

Non, le « 100% stérilité » est proposé par l’Assurance Maladie.
Les complémentaires santé sont là pour compléter les remboursements de l’Assurance Maladie.
Avant de se lancer dans un parcours PMA en centre privé (ou avec un gynécologue libéral rattaché au centre), il convient donc de bien se renseigner sur les futurs frais engagés dans son centre PMA afin de choisir la bonne formule de Complémentaire santé qui correspondra le mieux à votre parcours.

En effet, pour chaque protocole FIV (entier) par exemple, les dépassements d’honoraires (c’est-à-dire une fois que l’Assurance Maladie a remboursé) peuvent monter jusqu’à
600 à 800€ selon les centres… sacré budget !

Ce parcours est déjà suffisamment difficile, pour ne pas, en plus, se rajouter des problèmes financiers.

Comment fonctionnent habituellement les remboursements des Complémentaires Santé ?

La plupart des formules de base des Complémentaires Santé proposent des remboursements à hauteur de 100% du tarif de l’AM.

Qu’est-ce que ça veut dire ?
Ça veut dire que pour un remboursement à 70% de l’AM, la Complémentaire Santé complètera jusqu’aux 100% du tarif de base de l’AM :
Consultation : 25€ (consultation)
Remboursements : 17,5€ de l’AM (70% de son tarif de base) + 6,5€ de la Complémentaire Santé (30% du tarif de base de l’AM pour compléter jusqu’à 100%).

Or ….. dans un parcours « 100% stérilité » où l’AM rembourse déjà à 100% de son tarif de base, une formule de complémentaire santé qui propose un remboursement à 100% du tarif de base de l’AM n’interviendra pas puisque les 100% sont déjà remboursés.

Hors parcours PMA, les formules de complémentaires santé qui proposent un remboursement à 100% du tarif de base de l’AM conviennent pour des consultations de médecins conventionnés secteur 1 (c’est-à-dire qui pratiquent des honoraires plafonnés par le tarif de base de l’AM) mais dès qu’il s’agit de consultations régulières de médecins conventionnés secteur 2 (c’est-à-dire qui pratiquent le dépassement d’honoraires par rapport au tarif de base de l’AM) ou pour des examens spécifiques réguliers, ces formules se révèlent vite insuffisantes.

Ex :
Consultation spécialiste secteur 2 : 70€
Remboursements : 35€ de l’AM (70% de son tarif de base) + 15€ de la Complémentaire Santé (30% du tarif de base de l’AM pour compléter jusqu’à 100%).
50€ étant le tarif de base 100% de la séc.
Reste à charge : 20€

Alors, lorsque l’on consulte une fois de temps en temps un médecin secteur 2 où que l’on a recours à des examens médicaux ponctuels, on peut s’en sortir avec une formule de complémentaire santé basique mais lorsque l’on s’engage en parcours PMA dans un centre privé qui va cumuler une multitude de consultations, examens, analyses qui seront tous en dépassement d’honoraires …. Il vaut bien mieux prendre une formule plus en phase avec cette réalité.

Oui mais alors, comment choisir une bonne formule ?

→ Déjà, prendre une formule dont les remboursements sont au-dessus de 100% du tarif de base AM, pour, nous l’avons vu, absorber en partie ou en totalité les dépassements.
Je vais prendre un cas concret pour illustrer le propos : un protocole FIV tel qu’il est facturé dans le centre PMA dans lequel je suis (il manque sans doute des examens mais, c’est déjà une bonne base).

Ci-dessous la comparaison de 3 formules qui proposent des remboursements :

• 100% du tarif base AM
• 150% du tarif base AM
• 200% du tarif base AM
  (Pour info : Complémentaire Santé Pacifica (Crédit Agricole) )
  (RAC = Reste à Charge)

 

On voit bien, dans ce tableau, que pour ce protocole FIV :

Explication tableau remboursements pour :
Anesthésiste : 210€  (montant arbitraire qui ne concerne pas tous les centres)
Formule 100% tarif AM : Remboursements : 60,11€ de l’AM (100% de son tarif de base) + 0€ de la Complémentaire Santé
Reste à charge : 149,89€

Formule à 150% tarif AM : Remboursements : 60,11€ de l’AM (100% de son tarif de base) + 30,05€ de la Complémentaire Santé (50% du tarif de base de l’AM pour compléter jusqu’à 150%).
Reste à charge : 119,83€

Formule à 200% tarif AM : Remboursements : 60,11€ de l’AM (100% de son tarif de base) + 60,11€ de la Complémentaire Santé (100% du tarif de base de l’AM pour compléter jusqu’à 200%).
Reste à charge : 29,67€

Formule 100% tarif AM : tout ce qui dépasse reste à charge, pour un montant final de presque 622€.
Formule à 150% tarif AM : une partie des dépassements est pris en charge, mais il reste à ma charge 384€.
Formule à 200% tarif AM : la presque totalité des dépassements est pris en charge, il ne reste à ma charge que 30€

Ne vais-je pas être perdant si ma Complémentaire Santé me coûte plus cher tous les mois ?

C’est un calcul à faire en fonction des dépassements pratiqués par votre centre, des coûts des différentes formules de votre Complémentaire etc …
Il faut bien tout poser à plat pour voir ce qui est le plus intéressant pour vous (vos centres PMA vous donnent en général un devis qui présente, par FIV, tous les actes qu’ils vont réaliser. Attention : l’anesthésiste est souvent à ajouter au devis).
Tous les centres PMA ne pratiquent pas les mêmes dépassements d’honoraires.
Il faut prendre le temps de comparer les offres : les mutuelles d’entreprises se révèlent souvent être très intéressantes, l’ancienneté que vous avez dans votre Complémentaire Santé, etc … et puis, payer plus cher une Complémentaire tous les mois peut in fine être intéressant.

Voyons ce que ça donne avec ces mêmes formules en mettant, allez, soyons fous, 3 protocoles FIV entiers sur l’année (bien peu probable que ça arrive mais, ça nous donne une idée …)

Pour avoir une mutuelle pas chère, l’essentiel est de bien comparer.

 

ATTENTION : Ce tableau est juste un exemple à partir de la Complémentaire que j’ai choisie en fonction de mes besoins à moi pour vous expliquer le calcul des remboursements à 100%, 150%, 200% et vous montrer que, dans mon cas, même en prenant une formule qui parait « chère » mensuellement sur le papier (ici, la dernière option), cela s’avère être plus avantageux au vu des frais engagés, sur le parcours final.

Ces 3 formules ne sont pas forcément représentatives des prix pratiqués par toutes les Complémentaires Santé pour les mêmes garanties (certaines mutuelles d’entreprises proposent par exemple les mêmes garanties pour peut-être 2 ou 3 fois moins cher), charge à chacune de faire un travail d’investigation pour trouver SA formule.

Y a-t-il d’autres choses à prendre en compte dans le choix de ma formule, qui pourraient être intéressantes dans mon parcours PMA ?

Oui !! Hormis le remboursement d’au moins 150% du tarif base sécu, peuvent être intéressants :

–  Les forfaits annuels de dépassement. Certaines Complémentaires le proposent … il s’agit d’un forfait qui permet d’absorber tout ou partie du reste à charge…
Les 3 formules présentées ci-dessus proposent ces forfaits annuels de dépassements d’honoraires.
Pour les 3 formules, respectivement : 100€ / 200€ / 300€ ….

Cela donne ça :

– Les prises en charge de médecine alternatives : jusqu’à parfois 300€ par an à raison de 50€ par acte. Il peut être vraiment important (voire même salvateur), durant ce parcours, de pouvoir aller consulter un psychologue, un ostéopathe…
– Les forfaits pharmacie : jusqu’à parfois 300€ annuels, sur des médicaments, matériels à conditions qu’ils soient sur ordonnance et non remboursés par l’AM : cela peut s’avérer intéressant pour les seringues, aiguilles mais aussi pour les vitamines …

Quelques petits trucs à savoir

• Comme la mutuelle d’entreprise est souvent obligatoire, vous pouvez tout à fait souscrire une 2ème mutuelle en plus (surcomplémentaire), il faudra dans ce cas envoyer à cette 2ème mutuelle les restes à charge à chaque fois.
• Chez la plupart des assureurs, les avantages s’entendent par année civile.
  Ce qui veut dire que si je prends ma nouvelle formule en novembre, mes avantages courent jusqu’à fin décembre (par ex les 300€ de médecine alternatives, les forfaits pharmacie etc….) pour ensuite se recharger en janvier. J’aurais donc sur 1 mois et demi restant, les mêmes avantages que sur une année entière !
  Alors c’est peut-être le bon moment pour se pencher sur un éventuel changement de formule, non ? 😉
• Le Progiron est un médicament non remboursé, n’hésitez pas à appeler plusieurs pharmacies pour obtenir le meilleur tarif

Bon courage à toutes pour ce parcours !!!
Christelle